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医保须知

东莞市社会医疗保险政策

 

一、保险支付待遇

每个年度基本医疗保险统筹基金支付限额,按下列标准执行:

连续参保时间

住院及特定门诊

备注

基本险最高支付限额

大病保险最高支付限额

参加补充医疗保险的参保人,超过基本医疗保险最高支付限额的由补充医疗

支付,年度内不设支付限额。

满2个月不足6个月

1万元

10万元

满6个月不足12个月

2万元

15万元

满12个月不足24个月

5万元

20万元

满24个月不足36个月

10万元

25万元

满36个月以上

我市上年度全市职工年平均工资8倍

30万元

大病保险:参保人年度内住院或特定门诊发生的医疗费用,按基本医疗保险、补充保险及其他医疗补助有关规定计报后个人自付的医疗费用

(不含非医疗有关费用、营养保健性费用和违规降报费用),累计达到大病起付标准3万元,超过起付标准以上部分,可按大病保险有关规定核付。

住院起付标准:

三级医院1300元

 

二、生育医疗费用待遇

  参保人累计参加生育保险满1年且按规定程序就医的,因生育或施行计划生育手术发生的符合规定的生育医疗费用(以生育或施行计划生育手术日期为准)由生育保险基金支付。

 

三、新生儿住院待遇

符合参保条件的新生儿出生后7个月内参保并足额缴费的,从出生之日起至完成参保缴费手续期间可享受住院及特定门诊基本医疗保险待遇,参保次月起可按规定享受各项基本医疗保险待遇。

 

四、医疗保险基金不予支付下列情形之一发生的医疗费用

  (一)应当从工伤保险基本中支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在境外就医的;

  (五)国家和省规定的其他不予支付的项目。

 

 

 

惠州市社会医疗保险政策

 

一、医疗保险住院待遇

医保类别

三级医院报销

比例

年度报销限额

备  注

职工医保

95%

60万元

年度内报销金额超过60万元的,超出部分补充医疗按95%比例报销。

居民医保

75%

50万元

年度内报销金额超过年度限额的,超出部分由参保人自行承担。

住院起付标准:三级医院800元,起付标准以下的部分由个人支付。

职工自行转院到市外定点医院就医的,医保基金支付比例为70%;到市外非定点医疗机构就医和参保缴费不满6个月(含6个月)的,医保基金支付比例为50%。居民未办理转院手续自行到市外定点医院住院发生符合规定的医疗费用,支付比例分别减少20个百分点。

 

二、生育住院待遇

医保类别

报销比例      (三级医院报销比例)

备  注

居民医保生育

90%

自行转往市外定点医院的按同级医院的报销比例相应降低20%。

 

三、新生儿住院待遇

符合惠州市入户条件的新生儿在出生后8个月内(含8个月)内参保的,新生儿自出生之日起至办理参保缴费手续期间内因病住院(或因抢救无效死亡)发生政策内费用,由居民医保基金按规定支付。

 

四、大病二次补偿

参保人一个年度内因病住院,个人自付比例部分费用(含住院起付标准,但不含特定门诊和自行转院费用)累计达到10000元以上的,可享受大病二次补偿。超出10000元部分,由大病保险支付95%。(自行转院患者除外)